Téma Domov,Věda

Cukrovka jako civilizační fenomén (1. část)

Foto Tomáš Koloc

Masivní rozšíření cukrovky (diabetes mellitus), tedy narušeného metabolismu glukózy – jedné ze základních komponent lidské stravy, je klíčovým symptomem, který vypovídá o lidské civilizaci na počátku 21. století. Následující text se pokusí upozornit na některé aspekty toho, jak společnost k této nemoci a její terapii přistupuje. V neposlední řadě se zamyslíme i nad dilematem vyléčitelná versus nevyléčitelná nemoc.

Rozměry fenoménu

Podle publikačně zpracovaných údajů v Diabetickém atlasu 2017 (publikace Mezinárodní diabetické federace, International Diabetes Federation) je počet diabetických pacientů ve věku od 18 do 99 let 451 miliónů. Odhadem další polovina z tohoto počtu žije s dosud nediagnostikovanou cukrovkou. Na základě tohoto odhadu se předpokládá, že v roce 2045 dosáhne počet evidovaných diabetiků 633 miliónů. K tomuto údaji musíme přibrat v úvahu i 374 miliónů lidí s tzv. porušenou glukózovou tolerancí (Impaired Glucose Tolerance), kteří mají nakročeno k rozvoji diabetu (jsou ve fázi tzv. prediabetu). V roce 2017 se cukrovce připisovalo zhruba 5 miliónů úmrtí. Získala si po právu přezdívku „silent killer“ – „tichý zabiják“. Globální náklady na péči o diabetiky byly odhadem 850 miliard amerických dolarů. 

Podle údajů na stránkách Evropské kardiologické asociace lze doplnit, že zhruba 90 procent evidované cukrovky je 2. typu (takzvaná „stařecká“, způsobená špatnou odpovědí buněk na působení inzulinu – tzv. inzulínovou rezistencí, která nastupuje s přibývajícím věkem). Ve věku nad 60 let je cukrovkou postižen zhruba každý pátý člověk. Podstatně menší část evidovaného diabetu, přesněji kolem 5 %, je cukrovka 1. typu (tzn. „juvenilní“, která se většinou projevuje už v mládí a její příčinou jsou nefunkční specifické buňky slinivky, které mají za normálního stavu produkovat inzulín). Zbylé procento se dělí mezi další různé formy nemoci. Co se rozvoje tohoto ohromujícího fenoménu týče, počty diabetiků stouply ze 108 miliónů evidovaných v roce 1980 na 422 v roce 2014. To je nevídaná akcelerace.

Procento evidovaných diabetiků z celkové světové populace se blíží 10, což také odpovídá současnému stavu v zemích s rozvinutou lékařskou péčí – včetně České republiky, kde je v roce 2017 ve statistikách Ústavu zdravotnických informací a statistiky hlášeno celkem 863 404 diabetiků. Toto číslo každoročně roste o desítky tisíc, takže lze předpokládat, že brzy dosáhne miliónu (při celkovém počtu 10,6 miliónu obyvatel v březnu 2019 je to téměř desetina). Od roku 2000 narostl počet diabetiků o více než 200 tisíc. V letech 2013 a 2014 bylo každý rok evidováno kolem 3,5 tisíce úmrtí připisovaných cukrovce.

Klasická medicína: Cukrovka je nevyléčitelná, ale lze ovlivnit její následky

Oficiální medicína, založená na standardním lékařském vzdělání a vědeckých výzkumech, dlouhodobě zastává konzistentní postoj, jehož základ je patrný z přímočarého výroku, který vyslovil prezident České diabetické asociace prof. MUDr. Milan Kvapil, též nejvýraznější a nejviditelnější postava naší oficiální diabetologie, v Lidových novinách (10. 11. 2018): „(Cukrovka) není vyléčitelná. (…) Na druhé straně je třeba říct, že tu nemoc dovedeme lehce zaléčit tak, aby pacient byl subjektivně bez příznaků a cítil se relativně dobře. Ovšem, když se neléčí způsobem, jak má, tak to vede ke komplikacím. (…) Nedostatečně léčený diabetes vede ke stadiím, která mohou způsobit oslepnutí či selhání ledvin a taky těsně souvisí s nemocemi srdce, třeba s infarktem a mozkovými mrtvicemi.“ Zkráceně lze postoj diabetologů sumarizovat takto: Cukrovce, k níž má pacient dědičné vlohy či se mu rozvinula špatnou životosprávou, nelze utéci. Lze však oddálit její zhoubné dopady. A to především úpravou diety podle určitých pravidel v kombinaci s vhodně zvolenými antidiabetiky či přímo aplikovaným inzulinem.

Profesor Kvapil si v rozhovoru pochvaloval, že diabetologie zaznamenala proti jiným medicínským oborům neobyčejný přírůstek nových typů léků, což umožňuje lépe volit medikaci a snižovat vedlejší příznaky, které vykazovalo užívání dosavadních léků. To je důležité zmínit: Medikamentózní léčba diabetu nebyla a stále není bezproblémová. Proto se vyvíjejí nové typy léčiv, různých podpůrných prostředků a monitorovacích technik.

Alternativní léčba: Cukrovka je vyléčitelná, i když to není jednoduché

V této souvislosti je potřeba s jistou mírou zjednodušení říci, že víceméně všechny techniky spadající pod termín „alternativní“ mají více či méně „celostní“ charakter. To znamená, že nepracují s medikací, která by byla cíleně zaměřena na konkrétní fyziologickou reakci či určitý metabolický mechanismus, ale ovlivňují organismus jako celek – skrze komplexní přístup výživový či medikační (rostlinné výtažky atd.). Na základě buď racionální úvahy (složení diety), nebo dlouhodobé zkušenosti (např. ajurvéda) očekávají určitou změnu metabolického chování organismu. Můžeme je najít pod názvy „holistická“ či „celostní“ medicína, západní přírodní medicína, ajurvédská terapie, homeopatie, ale také se patří různé typy výživových terapií. Jejich protagonisty a propagátory jsou u nás jak lidé bez klasického medicínského vzdělání, tak i vzdělaní lékaři. Postavení a fungování těchto terapeutických směrů je na rozdíl od klasické, statistikou dokumentované terapie, hůře popsáno a člověk je při hodnocení jejich účinnosti odkázán především na svědectví konkrétních lidí. V podmínkách České republiky tato oblast medicíny spíše živoří, přestože například v Německu či Švýcarsku mají tyto obory nezřídka vysokoškolský fundament a jsou oficiálně uznanými (a tedy pojišťovnami proplácenými) metodami, které jsou komplementární s oficiální medicínou. To se týká například takzvané přírodní medicíny (Naturheilkunde).

Tento odstavec je velmi stručným přehledem složitého pole, proto neuvádím ani žádné odkazy, protože se nyní nechci ponořit do hlubšího rozboru jednotlivých technik. To není účelem tohoto pojednání. Jisté je, že poskytují svým pacientům či klientům v určité míře nějakou satisfakci, protože jinak by nemohly veřejně existovat. Kdyby byly založeny na čirém klamu, závažné právní následky by na sebe jistě nenechaly dlouho čekat.

Co je lepší motivace – doživotní medikace, nebo naděje na život bez léků?

Klíčovým závěrem dosavadního výkladu je vyprofilování protikladných postojů – zatímco jeden říká, že cukrovka je nevyléčitelná (pomiňme mediální zkratky při prezentaci nejrůznějších vědeckých objevů, které mluví o vyřešení cukrovky třeba aplikací kmenových buněk nebo chirurgickým zásahem, ale ve skutečnosti nejsou zatím běžně k dispozici), tak druhý říká – je vyléčitelná (či dá se „otočit“ její vývoj). První postoj vyplývá nejen z dosavadních poznatků vědy o etiologii (příčinách) cukrovky, ale také o určitých zavedených způsobech její léčby, tedy zjednodušeně o rostoucí paletě léků. Ty pochopitelně někdo v ohromném množství produkuje a do jejich výzkumu také investuje nemalé náklady. Je to zkrátka velký průmysl sui generis. Na druhé straně stojí techniky, které říkají, že třeba ne všechny případy, ale velké procento – zvláště pak masivně rozšířené cukrovky 2. typu – lze léčit a vyléčit bez antidiabetikinzulínu. Prezentace oficiální diabetologie je svým způsobem v podstatě prodlouženou prezentací diabetického průmyslu. Což není v zásadě nic špatného, protože také není špatné vyrábět acylpyrin jako účinné agens proti horečce, když alternativní přírodní komponenta (například čaj z bezového květu) není dostatečně univerzálně účinná.

Principiální problém všem nastává ve chvíli, kdy se vyskytne alternativa, která se jeví jako účinná a současně existenciálně ohrožující stávající – a ve svém myšlenkovém závěru jednostranné – „průmyslové“ paradigma. A není to alternativa ledasjaká – má i vědecké zdůvodnění a verifikaci. Navíc dává pacientům naději, že jejích investovaná námaha bude odměněna nezávislostí na medikaci a „reformátováním“ metabolismu správným směrem.

Obrat? Klíčový vliv životosprávy a jeden ukázkový případ

Životospráva je komplexní téma, při kterém úzce souvisejí psychologické i fyziologické faktory. Pro účely tohoto textu se omezím na vnímání životosprávy jako toho, co jíme a pijeme, popřípadě nakolik se hýbeme. Nejde tu o nic překvapivého: Vědecky byl zkoumán příznivý vliv diety a cvičení s prokazatelnou pozitivní účinností u cukrovky 2. typu již dříve, například už v roce 1994.

V roce 2011 obletěla svět zpráva o úspěšném lékařsky kontrolovaném pokusu s nízkokalorickou dietou („600 calorie diet“) u 11 osob na Univerzitě v Newcastlu. Funkčním principem tu bylo snížení tělesné váhy a eliminace tukových tkání kolem životně důležitých orgánů (jater a slinivky), což vede ke zlepšení jejich funkce a obnově „správného“ cukerného metabolismu. U většiny z účastníků, diagnostikovaných diabetiků, se hodnoty krevního cukru vrátily po jejím absolvování „do normálu“ a u sedmi z nich zůstaly takové i po tříměsíčním odstupu po skončení diety. To bylo bráno trochu jako senzace, ale na druhé straně bylo jasné, že přesvědčivost metody je nutno prokázat v dlouhodobějším horizontu. Týmy výzkumníků z univerzit v Newcastlu a v Glasgow pod vedením profesorů Roy Talora a Mike Leana pokračovaly ve výzkumu nazvaném zkratkou DiRECT (Diabetes Remission Clinical Trial). V českém prostředí byl tento výzkum se slibnými výsledky komentován minimálně a nanejvýš zdrženlivě ve Zdravotnickém deníku. Shrnu závěry: Asi je to slibný směr, ale tato dieta není pro každého a musí být rozhodně prováděna pod kontrolou odborníků.

Vytrvalý postup britských výzkumníků se zatím jeví jako velmi perspektivní, jak ukázaly výsledky prezentované počátkem března 2019 a publikované v odborném časopise The Lancet Diabetes & Endocrinology. Zjednodušeně formulovaný výsledek zní: Úbytek tělesné hmotnosti může přivést diabetiky 2. typu do remise (vymizení příznaků nemoci) minimálně na dva roky. U účastníků pokusu se to podařilo u jedné třetiny, což je významné procento. Profesor Taylor prohlásil, že začíná nová éra, kdy cukrovka přestává být nevyhnutelně nevyléčitelnou nemocí. To jsou neobyčejně slibné perspektivy, které by mohly mít za následek výrazné  snížení nákladů na léčbu (či udržování stavu) diabetiků. Poklesnou-li náklady na terapii diabetu, poklesnou ovšem také zisky farmaceutického průmyslu.

Jak by se zásadní změna dosavadního přístupu mohla projevit v současné diabetologické praxi? Jak to bude oficiálně interpretováno na veřejnosti?  - To jsou otázky, které se logicky nabízejí a které mohou obnažit i povahu a étos současné medicíny.


(dokončení příště)