Ivermektin aneb hledání léku na covid-19

Obrázek nebo fotografie#31536

Cesta k léku jako symbol složitosti lékařského zvládání akutní epidemie. Roli nehrají jen čistě lékařské faktory, ale také rigidita systému, politický marketing, vliv farmaceutického průmyslu a mediální kolotoč.

Primář Michal Rezek z I. interní kardioangiologické kliniky FN u svaté Anny v Brně ve videu z 11. března trpělivě a věcně vysvětluje, proč začali před koncem roku 2020 zkoušet léčbu ivermektinem u pacientů s covidem. Bylo to na základě celé řady publikovaných studií s perspektivními výsledky.

A dále říká: „My tady máme pacienty nejčastěji ve fázi oboustranného zápalu plic, což je nejčastější diagnóza, nebo někdy počínající zápal plic, protože teď už se ivermektin podává i na ostatních odděleních této nemocnice, kde třeba neleží tak těžcí pacienti. … Ano, mohou být námitky ohledně selekce pacientů a relativně nízkého počtu třicet. Je to nízké číslo, z něhož nejde dělat jednoznačné závěry. Naše prvotní zkušenost tedy byla taková, že ty výsledky rozhodně nejsou špatné jak z hlediska průběhu hospitalizace, tak její délky. Přidávali jsme ivermektin do terapie často i v těžkých stavech s tím, že jsme se snažili pro pacienty udělat to, co jsme považovali v danou chvíli za nejlepší, abychom je z toho stavu dostali a oni tu nemoc přežili.“ – „Kromě studií existují i různá epidemiologická data. Docela nedávno byla publikována studie z Peru, kde žije asi 36 milionů obyvatel, a oni ivermektin použili v podstatě masově v celém státě v době první vlny. V té publikaci je celkem hezky znázorněno, že vždy po masovém nasazení v celém státě tak asi do třiceti dnů došlo k poklesu jak incidence, tak úmrtnosti na Covid-19… Jsou to výsledky u pacientů nad 60 let, to znamená, řekněme, v nějaké rizikovější populaci.“

Velmi slibné výsledky byly již dříve hlášeny ze Slovenska, odkud k nám inspirace k užití ivermektinu v lékařské praxi přišla.

O něco později (23. 3., Novinky.cz) si doktor Rezek postěžoval, že nechápe, co se tady kolem ivermektinu děje. Nedivím se mu, protože on je v kontaktu s bezprostřední realitou, zatímco ostatní s jejím zrcadlením. Mediální rozruch nastal opět  především v souvislosti se zprávou Evropské lékové agentury (EMA), která užívání tohoto léku nedoporučila, ale ne ze zcela přesvědčivých důvodů: Ve zprávě se konstatuje, že účinky proti Covid-19 jsou laboratorně zjištěny při vysokém dávkování, čímž vzniká riziko pro pacienty, jimž by takové dávky byly předepisovány – aby byly účinné. Jenže takové dávky nikdo z lékařů nepředepisuje, lék se zkouší v bezpečném rozmezí a má ještě další příznivé účinky, nejen přímou likvidaci viru.

Hlavním a nevysloveným důvodem je zjevně především ostražitost a signál pro veřejnost, aby si neopatřovala a neordinovala ivermektin (mnohde dostupný jako antiparazitické veterinární léčivo) svépomocí. Pak opravdu může dojít ke zdravotním komplikacím. Tento důvod stál již dříve také za zdrženlivým prohlášením americké lékové agentury FDA.

Ivermektin jako věc veřejná a politická

Ivermektin u nás způsobil mediální bouři, kdekdo se k němu vyjadřuje, aniž by zřejmě měl hlubší osobní zkušenost. Jedna nemocnice jej sice prověřuje (Brno), jiná (Motol) prohlásí, že jej podávat nebude, ministr zdravotnictví sám prohlásí, že by si jej nevzal, zatímco lékař, který s ivermektinem denně pracuje, řekne, že by si jej vzal bez problémů. Nakonec ministerstvo zdravotnictví i Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) svolily k terapeutickému užití ivermektinu z rukou lékařů za přesně definovaných podmínek. Ale i tak je jeho kontrolované užití v síti praktiků zjevně předmětem velkého boje. Naštěstí, i přes nedoporučení EMA jsou dveře zkušebnímu podávání stále otevřeny. Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) ani po zveřejnění zprávy EMA neustoupil ze svého stanoviska, že by se tento relativně bezpečný lék měl v lékařské praxi testovat a sledovat jeho účinnost.

V této situaci nejsme sami – ivermektin je ve stadiu širšího průzkumného terapeutického využití v řadě zemí světa, především mimoevropských. Často jsou to země tzv. „třetího světa“, ale také Japonsko. Právě tam vyšel nedávno ve vědeckém časopise The Japanese Journal of Antibiotics obsáhlý a velmi fundovaný článek Global Trends in Clinical Studies of Ivermectin in COVID-19, který shrnuje situaci od počátku pandemie do zhruba konce února 2021. Lze tu dohledat historii výzkumu využití ivermektinu, kontext s očkováním a pandemickými opatřeními, a dále různé problémy současného překotného, a přitom perspektivního vývoje pro jeho využití. Závěr rozsáhlého článku vyznívá dosti optimisticky.

Všichni, kdo se ivermektinem zabývají, však připouštějí, že nezbytné mnoho věcí doladit. Ovšem důvodů pro jeho testování a uplatnění je celá řada a nejsou zdaleka tak „anekdotické“, jak v úvodu svého obsažného (a prvního svého druhu) textu Ivermectinová mánie: minimum dat, o to větší emoce a vládní hemžení počátkem března napsal Jan Kašpárek v Deníku Referendum. Tím úvodem bohužel poněkud zdevalvoval svůj další text, protože prozradil svoje předsudky. Našly by se ještě i další výhrady (jako třeba argumentace negativním stanoviskem původního exkluzivního výrobce ivermektinu, tedy firmy Merck, které ovšem už přede více než 20 lety vypršel patent na výrobu a pracuje na vývoji nového – a tím pádem konkurečního – preparátu MK-4482), ale ty v tuto chvíli nejsou podstatné. Doposud u nás nikdo nepublikoval propracovaný text, který by se na situaci podíval s nadhledem a zvážením všech důležitých okolností. Jsme v zajetí epidemického hektismu a proto je zapotřebí nepropadat rychlým soudům.

Politické stigma

Ten mediální i jiný kolotoč u nás má zjevně – krom přirozené odborné skepse – jednu stěžejní roznětku, a tou je především premiér Babiš a jeho veřejná aktivita v uvedení léku.

Pro naši společnosti (či mediální svět) je příznačné a současně tragické, jak se všechno, co má nějakou věcnou podstatu a perspektivu, okamžitě přetavuje do politicko-byznysové roviny a absolutizují se odtud pocházející motivace. Babiš projevil zcela prvoplánově a jako vždy i s marketingovým tahem (ovšem na základě jistě nějakých doporučení) zájem o tento lék a doporučil jej pro nákup. Původně o něm uvažovalo ministerstvo zdravotnictví, ale ustoupilo od něj. Babiš proto ocenil krok brněnské fakultní nemocnice u sv. Anny, která ivermektin nakoupila v Bulharsku pro své terapeutické účely a pro kontrolovanou distribuci praktikům. Z toho nákupu se ihned udělal problém, že je předražený. Nezbývá se než ptát: Je rychlý a operativní nákup toho léku za 15 milionů Kč s žurnalistickými pochybnostmi o předražení v řádu do 20 % opravdovým problémem ve světle jiných utracených miliard (viz čerstvá zpráva NKÚ o stamilionových až miliardových pochybeních naší vlády při zvládání epidemie)? Má to samozřejmě především politickou, předvolební rovinu: Případné plus nebo minus body na veřejnosti před volbami. Všechno se v rozbouřeném mediálním poli počítá.

Pokud budeme kritizovat premiéra Babiše za způsob, jakým si hraje na krizového šéfa boje proti epidemii, tak je to plně na místě. A racionálních důvodů je dostatek (nedostatek koordinace, chaotická komunikace, nevytvoření reprezentativního celonárodního odborného panelu pro zvládání epidemie atd.) a jsou velmi závažné. Pokud ale média „protože Babiš“ (slepá skvrna) pracují na dehonestaci či přímo odstřelení prostředků, které mají přispět k rozšíření dosavadní chudičké palety účinných (nikoli však zázračných či jediných!) terapeutických prostředků ke zmírnění následků virové nákazy, tak pracují na špatné věci. Zodpovědní novináři by měli umět rozlišovat. Situace kolem výzkumu a zavádění tohoto nového léku je přímo ukázková.

Ivermektin není žádná horká novinka

O ivermektinu se ví už dlouho. Jako antiparazitikum je podáván ve veterinární i humánní medicíně a je dosti důkladně prozkoumán. O slibných výsledcích při léčbě Covid-19, ale i o nutné ostražitosti se v zahraničním odborném tisku v tomto smyslu psalo už na jaře roku 2020 (např. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene). Počátkem ledna 2021 roku tuto tematiku věcně i s patřičnou dávkou skepse ve svém blogu shrnul editor Dr. Paul Sax z prestižního vědeckého časopisu New England Journal of Medicine pod názvem Ivermektin pro Covid-19 – průlomová léčba nebo hydroxychlorochinový ústup?

Dr. Sax naráží v názvu na léčiva (remdesivir, hydroxychlorochin a další), jejichž hvězda v hektické situaci rychle vzešla, aby pak zas zapadla, takže na počátku roku 2021 se lékaři nacházejí v této situaci: „Je neoddiskutovatelným faktem, že potřebujeme lepší léčbu pro Covid-19. To platí obzvláště pro ambulantní péči. Sečtěme, kolik toho máme k dispozici dnes. Hm, to nepotrvá dlouho. Je to NULA – tentýž počet, který jsme měli před rokem, kdy se poprvé nemoc objevila v Číně.
Potřebujeme něco bezpečného, jednoduchého k podání jako pilulka, něco, co není tak nákladné jako molekuly bioinženýrského původu, které vyžadují zdlouhavé infúze, něco, co lze podat v krátkém čase po diagnóze vysoce infekční osobě. Jmenujme ivermektin a začněme polemiku…“

Na závěr polemického textu dr. Sax konstatuje, že věci jsou stále otevřené. Už sice existuje celá řada studií s perspektivními výsledky, ale mají tu nevýhodu – z pohledu „vyspělého“ Západu – že byly provedeny z velké části v zemích třetího světa na malých počtech pacientů a s dalšími omezeními. Zkrátka, na „nesprávných“ místech. Dr. Sax končí nadsázkou, jestli náhodou v celé situaci není – kromě jiného – v pohledu z „naší“ strany i trochu snobství…

Od loňského jara proběhlo několik desítek různých studií na různých místech světa. Jejich výsledky jsou zčásti publikované v odborném tisku, zčásti jsou v recenzním řízení (jejich přehled i charakteristiku najdete v níže uvedeném odkazu na jejich meta-analýzu). Protože doba je hektická, jsou tyto studie většinou adekvátně z provozních i ekonomických důvodů omezené – malé počty pacientů, metodologické rezervy. V japonském přehledném článku autoři zmínili i velmi důležitou skutečnost: Všechny tyto studie byly prováděny z iniciativy lékařů (!), což znamená, že za nimi nestál velký investor. Toto je pozoruhodné zjištění a jak uvidíme dále, i zřejmě symptomatické – proč by například farmaceutická korporace financovala výzkum starého levného léku, když může vyvinout novou variantu, která se bude dráž prodávat?

Ale přes všechny výhrady jde u těchto studií o výsledky publikované nebo připravované k publikaci v odborném tisku, což není totéž jako běžná žurnalistika. Ano, ty studie měly svoje rezervy, ale v souhrnu také slibné výsledky, jež podnítily další dění.

Lékařská iniciativa, metaanalýza a rozšíření pojetí léčby

V listopadu roku 2020 vzešla z kruhů amerických lékařů, kteří se zabývají oborem intenzivní medicíny a jsou sdruženi v uskupení Frontline Covid-19 Critical Care Alliance (FLCCC, prezident dr. Pierre Kory) meta-analýza, která konstatovala po prozkoumání více než 40 odborných článků podle nejrůznějších parametrů, že ivermektin je proti Covid-19 účinný. Ta meta-analýza je průběžně aktualizována, do 25. března v ní bylo zahrnuto 48 studií. A to včetně té nedávné mediálně protěžované velké studie z Kolumbie, která konstatovala, že ivermektin je neúčinný. V poznámkách se lze dočíst, že i tato studie má svá interpretační omezení. Na konečném výsledku průběžně aktualizované meta-analýzy, do níž stále přibývají nové a nové studie, se přesto nic nezměnilo. Lékaři z FLCCC jsou dobře organizovaní a mediálně obratní, jejich prezident dr. Kory se nebojí kontroverzí, takže tato iniciativa došla sluchu po celém světě.

Trend směřující k vyzkoušení ivermektinu v širším měřítku má tudíž své velké opodstatnění, zvláště pak kvůli relativně bezpečném zdravotním profilu tohoto léku. A tyto snahy vůbec nejsou specialitou Slovenska ani České republiky, jak by se v evropském kontextu mohlo zdát – viz aktuální mapka, na níž jsou označeny země, které za různých podmínek dovolují ivermektin podávat při léčbě Covid-19.

Z obrázku je patrné, že urgentní snaha o prozkoumání terapeutické účinnosti tohoto levného a dostupného léku je logicky v chudých zemích, jako jsou Indie nebo africké a jihoamerické země, kde se ivermektin používal masově jako levné antiparazitikum. Ale třeba Japonsko patří mezi vyspělé státy, stejně tak jako některé státy USA, a ivermektin se tu zkouší též.

U tzv. „vyspělých“ zemí je ve hře o zpřístupnění ivermektinu zřejmě nejen byrokraticky složitý a sofistikovaný způsob schvalování léků, ale také velký vliv (zájmy) bohatých farmaceutických korporací, stejně jako filosofie, jež stojí u základů západní medicíny. Je to evidence based medicine (EBM, medicína založená na důkazech), které ve chvílích relativního klidu a ustálených zdravotních poměrů nevzbuzuje příliš protestů, ale ve chvílích akutního ohrožení, kdy je třeba mobilizovat všechny dostupné síly a jednat též podle principu real-world evidence (RWE, tedy kvalifikovaného posuzování skutečného stavu věcí) působí paradoxně kontraproduktivně a zbrzďuje aktivity, které mohou zabránit přetížení zdravotnického systému a počtu obětí (například u současné epidemie).

O těchto problémech, které jsou pro budoucnost funkční medicíny neobyčejně závažné, se v našem článku nemůžeme dále rozepisovat, ale píše o nich zčásti výše uvedená japonská přehledová studie. Uvádí mimo jiné (str. 61–62), že lékaři jsou si sice vědomi aktuální možnosti použití léků „off label“ (tedy zjednodušeně přípravku použitého pro jinou než registrovanou indikaci), ale také pochopitelně by rádi získali oficiální schválení pro jeho užití na základě real-world evidence i mimo registrovanou indikaci.

Tato revoluční inovace v paradigmatu pojetí „léčby pro 21. století“ byla podkladem pro legislativní iniciativu v USA v roce 2016. K jejímu schválení tehdy nedošlo kvůli změně vlády a dnes je opožděna kvůli agendě s pandemií. Přitom zrovna ta by mohla paradoxně být potvrzením jejího smyslu. Iniciativa rozšířit filosofii EBM o RWE vychází mimo jiné i z dlouhodobé praktické zkušenosti lékařů, kteří pracují se starými zavedenými léky (a často levnými), mají dobrý přehled o jejich vedlejších účincích či dalších terapeutických možnostech nad rámec dosavadních akademických a klinických výzkumů. Tudíž mohou mít zájem na revizi jejich schválených indikací. Pochopitelně tato snaha není lehce stravitelná pro výrobce léčiv, kteří jsou hnáni kupředu nejen vývojem novinek pro nové diagnózy, ale i obchodními cíli.

V japonském článku, jejž jsem uvedl výše, jsou také zevrubně rozebírána zdrženlivá či negativní stanoviska autoritativních orgánů (WHO, tedy World Health Organisation, a pak především amerických, jako jsou NIH, tedy National Institutes of Health, či FDA) a jejich proměny, na něž mají vliv různé faktory. Kromě nejrůznějších odborných stanovisek jsou to i obavy ze zneužívání perspektivního – a přitom nějakým způsobem mimolékařsky dostupného – přípravku laickou veřejností. Tento jev se pochopitelně vyskytl po zveřejnění příznivých terapeutických prognóz i u nás spolu s varováním, že je volný prodej zakázán pod hrozbou drastické pokuty. Což je veskrze logické.

Nezkusit, co může pomoci, je neetické

Uzavírám tento svůj příspěvek konstatováním, že situace kolem ivermektinu prostě není tak jednoduchá (laciný politický marketing či snaha o zviditelnění některých lékařů) a „placebová“ (nefunguje to, to si jen myslíte!), jak by se mohlo jevit podle médií a debat na sociálních sítích. A zejména klíč „Babiš“ je naprosto špatný k rozkódování této situace.

Je třeba vyslovit poděkování deníku Právo (a Novinkám.cz), že nesdílí stereotypní postoje a tvrzení o neúčinnosti, ale zrcadlí v sérii článků i druhou, perspektivní stranu života ivermektinu. Byť za cenu určité mediální zkratky, ale takové je prostředí každodenní žurnalistiky.

Souzním s názvem jednoho článku a s názorem pana primáře Rezka, že by bylo po dosavadních zjištěních neetické tuto v zásadě velmi bezpečnou léčbu nevyzkoušet. Každý zachráněný život či urychlení léčby je cenným příspěvkem ke zvládání epidemie. Jistě, vše musí být děláno za jasných distribučních pravidel a pod lékařskou kontrolou. A průběžně vše vyhodnocovat.

V našem českém kontextu bohužel není dosud vyhodnoceno ani využití isoprinosinu, který v podobné situaci k léčbě navrhl a opatřil praktickými informacemi po svých předběžných výzkumech český epidemiolog prof. Jiří Beran a který byl podán mnoha lidem v ambulantní péči (odhad je v řádu statisíců, přičemž lék má dobré ohlasy od lidí a zatím žádnou odůvodněnou katastrofickou zprávu o vedlejších účincích). Přitom jistě existuje statistika lékařských podání, z níž by šlo aspoň něco o jeho vlivu (ať už jakémkoli) rámcového vyčíst. Byl by to důležitý a věcný přínos do veřejné debaty a terapeutické praxe.

Každý nový prostředek, který rozšíří paletu dostupných nástrojů v boji proti epidemii, a zvláště pak, pokud zkrátí dobu léčení či zmírní příznaky a zabrání hospitalizaci, je velkým přínosem. O nižších počtech mrtvých snad nemusíme ani mluvit.